Registro Somente para Residentes de Framingham Para receber a vacina contra o COVID-19 é necessário preencher o formulário abaixo: Dose:*Primeira Dose Segunda Dose Último Nome * Primeiro Nome* Endereço* Cidade* Estado* Código Postal* Data de Nascimento*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Dia/JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberMês/2021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Ano Idade* Seu número de Telefone* Nacionalidade*Esolha uma opçãoBrazilianHispanicAmerican Email* Sexo:*MasculinoFeminino Idioma preferido:*PortugueseSpanish Tem seguro de saúde?*SimNão Nome do Seguro: Número de Identificação do Seguro Nome de um contato de Emergência* Telefone do contato de emergência* Relação com você:*Escolha uma opçãoAmigoConjugeFilhoPaisOutro Raça*Escolha uma opçãoBrancoNegroNativo do HavaiAsiaticoHispanoBrazilianIndio AmericanoPrefere não falar Etinia*Escolha uma opçãoHispano/LatinoNão Hispano/LatinoPrefere não dizer Tem alguma deficiencia?*SimNãoPrefere não dizer Você mora em Framingham,MA?*Escolha uma opçãoSIMNAO Qual é o trabalho que você faz?* Você vai viajar para fora dos Estados Unidos nos próximos 30 dias?*SimNão Doenças Crônicas*Escolha uma opçãoAsmaAVCCancerDemenciaDiabetesDoença CardíacaDoença FalciformeDoença do FígadoDoencas PulmonaresDoença RenalFumanteHIVObesidadeSindrome de DownSistema Imunológico FracoTransplantadoNenhuma Doença word SubmitReset
